□本报记者 许美美

“如果病人出现不同疾病需要院内转科，医保结算怎么办？”“面对单病种医保结算上限，危重病人来了医院收不收？”……10月23日，记者获悉，日前，河南省联合调研组来到我市调研，针对深化医药卫生体制改革进展情况进行了深入了解和座谈，并就相关问题进行了询问。

作为豫北地区老工业基地，安阳市区职工医保41万人，职退比为1.5∶1。2019年，安阳市医保局克服种种不利因素，主动申请成为国家DRG试点城市，开启了支付方式改革之路。五年间，以让群众“看好病、少花钱、少跑腿”为工作目标，市医保局统筹处理医保改革、发展、稳定的关系，统筹兼顾患者、医院、医保三方利益，着力推动医疗保障各项重点工作和改革发展任务取得新成效。2023年9月，安阳市医疗保障局荣获“全国医疗保障系统先进集体”称号。

“一切成绩的取得，源于一条基本准则，就是医保跟着临床需要走，充分尊重医院的技术权威。”面对各方疑问，市医保局二级巡视员郝利民表示，实践中，我市创新推出医保改革的“两大法宝”——特例单议机制和超支分担机制。

特例单议机制和超支分担机制是医保支付方式改革中重要的兜底机制，主要是为解决医疗机构收治重症患者亏损、新技术项目应用、院内转科住院等问题，将急危重症抢救等特殊病例、住院天数1天或大于60天的病例、费用极高病例、经医保部门确定的新技术项目病例、因治疗不同疾病院内转科病例等纳入特例单议范围，经专家评议、协商谈判，确定单议病例结算费用，鼓励新技术项目应用及收治重患，方便患者院内转科治疗。

“市医保局充分听取临床一线建议，通过特例单议机制和超支分担机制解除医疗机构的后顾之忧，积极回应医疗机构的合理诉求，使医保、医疗更好地为人民服务，为改革纵深推进奠定坚实基础。”郝利民说。

去年，我市完成2022年度医保清算工作，总体结算率达107.1％，参保职工、参保居民实际报销较2021年分别提高了2.38％、2.56％，达到了“群众得实惠、医院得发展、基金得持续”的改革目标。在全国、全省居民医保基金收支普遍紧张的情况下，我市医保基金仍然实现了一定结余，特别是职工医保基金在退休人员占比较大、负担重的情况下依然收支平衡。

“以前住院不容易，如果是大病、重病可能会面临医院不愿意收治的情况。你看现在，‘住院难’问题是彻底解决了！”家住殷都区的王大爷患有多种慢性病，身为医院的“常客”，他见证了五年来我市医保工作的发展变化。

医保是民生问题，要让参保群众放心，让医院和医生放心。我市因地制宜，设置了新技术项目病例单议条件，主动制定特殊政策，对医疗机构开展新技术项目予以鼓励。

“有了医保部门的支持，我们医院可以加大对先进治疗方式的研究投入，医院的发展信心更足。”市人民医院党委书记张进夫表示。

为鼓励医疗机构使用国谈药品，我市医保部门加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，针对超支1.5倍以上病例补偿都不低于医疗成本，针对特例单议和基础病组之外的病例，建立单个病例“结余共享、超支分担”激励约束机制，力争每个病例的补偿都不低于医疗成本，防范医疗服务不足和推诿重症患者。五年来，全市未出现一例此类患者投诉，切实保障了参保群众的权益。

“以市人民医院2021年收治病人7万多人次计算，医疗收入减少1亿元，但医院通过结构调整，药占比下降，医疗服务收入占比上升，可支配收入反而增加了4103万元。”市人民医院院长张勇说，这一升一降中老百姓就医费用降低了，医院也实现了可持续发展。

改革以来，我市特例单议机制与超支分担机制“两大法宝”双管齐下，逐渐和其他医保政策有机结合，形成了颇具安阳特色的医保实践，取得了较好成效。据统计，2021年，安阳市次均住院费用为10468元，较改革前2018年的11080元下降了5.52％，实现了3年次均费用零增长。

如今，我市解决了职工“住院难”问题，缓解了“看病贵”问题，职工和居民的住院实际报销比增加，医疗机构在总体收入增长减缓的情况下，收入结构改善，可支配收入显著增加。为促进医保和医疗良性互动、协同发展，进一步减轻群众就医负担，2023年，我市通过落实基金“结余留用、合理超支分担”政策，完成2022年度医共体医保基金清算工作，返还安阳县、汤阴县、内黄县、滑县和殷都区医共体结余基金共1.41亿元。

医保关乎参保人员的切身利益，只有在改革中下足“绣花”功夫，医保、医疗、医药实现协同发展和治理，才能使百姓获得更好、更可持续的健康保障。郝利民说：“让老百姓看病不再难、不再贵，全方位保障群众身体健康和生命安全，是安阳市深化医疗保障改革的终极目标。医保、医疗将共同努力，为守护百姓健康筑起坚实保障。”