□本报记者 许美美
医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，管好医保基金的“大池子”，既关乎国家的经济安全，也关乎千家万户的幸福。
安阳市医疗保障局自成立以来，始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务，坚持堵漏洞、强监管、严惩处，基金监管工作成效显著。7月11日，记者从市医保局获悉，该局成功追回2012年以来所积累的10年垫付医保基金，为政府和参保群众挽回了巨额的经济损失。
锁定10年侵权“真凶”
2023年3月，安阳市检察机关依法对一起已判决生效的交通事故案件实施法律监督时，发现这起本应由侵权方承担责任的案件，其2万多元医疗费用却由医保基金违规进行了支付，且违规支付的医保基金一直未能追偿。
为什么明明存在明显的第三方责任，医疗费用却由医保基金负担，医保基金难道真的成了“唐僧肉”？
一石激起千层浪。市医保局连夜召开会议，成立了以局主要领导为组长的基金追缴小组，决定坚决追回涉及第三方责任违规报销的医保基金，对有第三方责任违规报销的二次住院费一并追缴。
市医保局基金监管科通过大数据平台，对全市2012年以来的200多起医疗费用纠纷民事案件进行了追踪筛查，发现共有51起民事案件存在违规支付医疗保障基金的情况，其中医疗（事故）纠纷30起、交通事故3起、人身损害16起、可能涉及骗保2起。更令人触目惊心的是，在51起民事案件中，仅2020年以来的9起案件就涉及违规支付医疗保障基金50余万元。上述案件在法院判决生效后，违规支付医疗保障基金均未能依法追偿。
面对千头万绪的追缴工作，市医保局党组横下一条心，克服重重困难，安排基金监管人员从检察部门、公安机关、司法局、人民法院等办理的案件中共采集6238名受伤人员信息，并将收集的受伤人员信息与卫健、医保报销系统进行认真比对，初步发现违规报销人员153人。市医保局牵头组织协调各县（市、区）医保局与检察部门、公安机关、司法局、人民法院等组成联合办案组，依法调取相关卷宗材料280余册，共同审查比对确认人数52人51件，初步认定违规报销金额826212.11元。
历经艰辛的追缴之路
由于案件时间跨度长，侵权责任人多，涉及5个省12个地市相关医疗机构，追缴工作任务异常艰巨。
针对这种情况，市医保局及时组织召开全市追回医保基金工作部署会，共成立10个医保基金追缴小组，建立追缴微信工作群，坚持日报告制度，明确问题处置途径，对所有涉及第三方责任案件，按照医疗损害、交通事故、劳务纠纷、人身伤害等进行分类梳理，逐一建立问题台账，展开全面追缴工作；对责任明确的第三方，采取依法下达催缴通知书、停止联网结算、起诉至人民法院等措施进行全力追缴。
“市医保局严格按照国家、省、市有关加强医保基金监管部门联动工作要求，搭建联动工作平台，探索建立全市医疗保障领域协作联动工作机制，共同织密医保基金监管网，切实守护好人民群众的‘救命钱’。”市医保局局长武国斌表示。据不完全统计，全市医保基金追缴工作开展以来，10个医保基金追缴小组共出动人员720余人次，深入涉案地区、乡镇（街道）、偏远农村等200余次，下发追缴告知书260多份，协调兄弟省市医保部门21家，行程两万多公里……
功夫不负有心人。截至今年5月底，第一批成功追缴10年垫付医保基金侵权诉讼案件37起，追回医保基金120余万元。有了第一批化解积案的成功经验，各追缴小组乘胜追击，边开展工作边总结经验，不放过任何蛛丝马迹，确保人民群众的“救命钱”“颗粒归仓”。
多举措加强医保基金监管
武国斌表示，长期以来，医疗保险基金的不正当支付一直没有引起足够的重视。个别医疗机构未尽到入院审查的主体责任，变非法报销为合理报销。基层个别医保部门对报销资料审核把关不严，存在对外伤调查程序落实不到位、调查手段单一、方法陈旧、证明力不强等问题。法院在审理侵权纠纷案件时，由于缺乏与医疗保险经办机构信息互通机制，在发现被侵权人通过医保基金报销医疗费用时，无法及时告知医疗保险经办机构，致使医保基金流失。
“针对以上问题，市医保局采取了以下措施：一是密切横向联动，增强监管合力。联合多部门制订并印发《2023年安阳市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，与司法机关建立联动机制，做到信息共享。二是加大宣传力度，增强群众意识。通过有效途径向参保群众、定点医药机构等广泛宣传医保政策规定，鼓励任何组织或者个人对违反社会保险法律法规的行为进行举报，并按照相关规定落实举报奖励。三是强化制度建设，筑牢监管基础。健全工作制度，规范报销流程，加强对定点医疗机构的监督检查，加大依法查处和打击套取、骗取医保基金犯罪行为的力度。四是严格日常监管，提升监管精度。充分利用智能监管系统，筛选可疑数据，积极分析研判，精确查处医保违规问题，引入第三方力量，拓宽监管渠道，实现双方共赢。”武国斌说。
打击欺诈骗保、维护全体参保人的共同利益是医保部门义不容辞的责任，市医保局将不断创新监管方式方法，对欺诈骗保行为“零容忍”，持续重拳出击，形成高压态势，坚决守护好人民群众的“救命钱”。