维护基金安全是重要的政治任务。近年，市医保局积极作为、勇于创新，在建立第三方考核评价体系、建设医保执法信息化平台等方面取得积极成效。
截至2021年年底，全市共查处违法违规单位1961家，其中限期整改884家，通报批评161家，暂停医保142家，解除医保48家，行政处罚34家，追回医保基金9473.01万元，行政处罚257.75万元，移交司法机关27起。我市基金监管方式创新全国试点任务圆满完成，终期评估被评为优秀，受到国家医疗保障局的通报表彰。
坚持高位统筹 推进改革有序开展
市委、市政府把创建基金监管方式创新试点摆在重要位置，成立了由市政府主要领导任组长、主管副市长任副组长，市医保、卫健、公安、财政、审计、市场监管、政务服务和大数据管理局等相关部门负责同志为成员的领导小组，统筹规划、协调解决工作中的矛盾和问题，推进各项工作开展。市政府召开常务会议，听取工作汇报，要求确保第三方审核平台发挥应有效能，着力推进安阳市基金监管方式创新试点建设工作。市医疗保障局成立了基金监管方式创新工作专班，科学筹划、组织实施基金监管方式创新工作。市委、市政府主要负责同志对医保工作进行专门批示，召开专题会议。市政府分管领导定期听取基金监管专项汇报，调度卫健、财政、公安等部门积极参与打击欺诈骗保专项治理，实现联合执法、信息共享、案件会商，为全市医保基金监管工作创造了有利条件。
推进多方参与 创建新型监管模式
按照“属地管理、分级负责、全面覆盖、责任到人”的原则，我市制订了《安阳市定点医药机构网格化监管实施方案》，建立横向到边、纵向到底的监管网络，构建了医疗保障基金无盲区和无缝隙监管格局。市医保局联合科技公司研发了“市医保执法监管平台+智能移动执法终端系统”，通过云数据中心和管理平台，运行执法终端移动APP，采取数据分析与现场检查相结合的方式，现场取证、现场生成各类文书，并通过执法通信网络实时上传至数据中心，执法效率和执法能力进一步提升。
我市投入专项资金190多万元，通过政府购买服务的方式，引入专业技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。将引入第三方项目与承办城镇职工大病保险业务经办捆绑招标，制定《第三方审核服务中心管理考核办法》《第三方审核服务中心操作规程》，将第三方审核服务成效与费用挂钩，明确第三方参与监管的职责和界限。仅2021年下半年，我市通过第三方建立数据模型并初步锁定违规线索，追回医保基金1352万元。
市医保局制订《引入社会力量参与监管试点工作方案》，组建监督员队伍，聘任市人大代表、政协委员、教师、公安、律师、基层干部等20人为医疗保障社会监督员，负责对全市医保定点医药机构及医保基金使用行为进行日常监督，强化医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等行为进行监督，及时向医疗保障部门提出意见和建议等。
为妥善解决医疗机构对监管过程中有关诊疗争议问题，我市研究制定了《安阳市医疗保险第三方评审裁定管理办法》，由独立于行政机关的第三方组织实施，评审专家实行“统一标准、管用分离、随机抽取”的管理原则，对定点医疗机构申诉的有关诊疗争议行为进行评审裁定；建立医疗保障会计审查单位库，发挥商保公司专业作用，及时对意外伤害报销、大额票据等进行核查；建立市级医保专家库，聘请100名有医学中级以上职称的医师为医保库专家，负责协助基本医保政策法规执行情况的监管和考核。2021年，市医保局全年组织完成全市43家二级以上医疗机构“市级+第三方”实地检查。
强化智能管控 提升监管工作效能
为推进智能审核，建立覆盖全市的医保智能审核系统，市医保局制定审核规则15项5476条，覆盖险种包括职工医保、居民医保、大病保险、生育保险。加强数据统计分析应用，每季度形成基金运行风险预警报告，每年对全市的医保基金支付情况进行大数据分析，形成《安阳市年度医保基金数据监控报告》，为实施医保反欺诈监管提供了有力支撑。目前，市直13家三级医院和21家二级医院已全部纳入智能审核系统。为适应安阳市（DRG）国家试点支付方式改革，制定了住院期间转移费用、分解住院等审核规则，进行智能审核。
加强在线实时监控，将医保审核监管由事中事后审核转变为事前提醒，根据本地区基本医疗保险“三大目录”、临床诊疗规则库等，建立诊疗标准数据库、政策知识库、规则库，对全市15家市直二级以上医疗机构全部实施线上监控。
加强数据分析，根据每季度定点医疗机构违规情况和违规模块形成基金运行风险预警报告，每年对全市的医保基金支付情况、违规情况进行大数据分析。同时，为适应按疾病病种相关分组付费（DRG)支付方式改革，智能审核添加了住院期间转嫁医疗费用、分解住院等审核规则，对该付费模式下的违规单据进行预先甄别。
规范运营 促进医药机构自律
为扎实开展信用评价体系建设，市医保局成立以主要领导为组长、分管领导为副组长、局机关科长和市医保中心主任为成员的医疗保障信用体系建设工作领导小组，统筹协调全市医保系统信用体系建设工作。制订《关于加快推进医疗保障信用体系建设工作方案》《安阳市医疗保障信用管理办法》等文件，对定点医院、零售药店等进行年度信用评价。
建立信用承诺制度。全市定点医药机构法人签订承诺书528份，医保医师签订承诺书3502份；将评价为A级的99家定点医疗机构、366家定点零售药店列入“红名单”管理，并推送至“信用中国（河南安阳）”信用平台。近两年，特别是在疫情期间，市医保局联合市场监管部门，对实施价格欺诈、哄抬药品价格行为的35家药店开展联合惩戒，有力震慑了违法行为。
制定信息披露制度。《安阳市医疗保障信息披露制度》的制定，明确了医疗保障信息披露的范围和内容、组织管理、披露形式、披露时间等要求，并建立了责任追究制度及信息披露考核制度。
建立投诉举报机制。《安阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》的制定，规范了投诉举报受理范围、奖励标准和处罚种类等相关内容，并及时兑现奖励资金。
（市医保局宣）