□本报记者 刘长青 牛思明

3月3日，记者从汤阴县医疗保障局（以下简称县医保局）了解到，近年来，县医保局坚持以人民健康为中心，通过推进医保支付方式改革、药品耗材集中带量采购、加强医保基金监管、强化医保服务“四驾马车”，不断深化“三医”协同发展和治理，实现了医、保、患三方共赢，达到了“基金可持续、医院能发展、群众得实惠”的目标。

2021年，该局被省医保局评为全省唯一行政执法责任制和服务型行政执法双示范点。2022年，被省政府表彰为第三批河南省依法行政示范单位，这也是全省医保系统唯一获此殊荣的单位。2024年，先后被省医保局表彰为DRG/DIP支付方式改革三年行动计划先进单位、医药价格和招标采购政策落实先进单位；同年12月，该局报送的行政执法案卷在2024年度全省医保系统行政执法案卷评查活动中，被省医保局评为优秀行政执法案卷。

全链条加强医保基金监管

筑牢基金安全防线

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。

县医保局始终把加强医保基金监管作为首要任务，完善“事前提醒、事中审核、事后监管”对“两定机构”实行全流程管理体系，切实筑牢基金安全防线。在事前提醒方面，该局健全医保基金管理内控机制，细化医保基金支付工作流程，加强政策业务培训，组织业务骨干分别对县内18家医疗机构开展专项培训，确保每个定点医疗机构均有一个医保“明白人”，共护百姓“救命钱”。

在事中审核中，该局强化病历智能审核，严把事中审核关，充分利用大数据分析等技术手段，规范初审、复审、终审三级审核机制，做到定点医药机构医疗费用100％初审，病历抽查比例不低于5％，坚持既“重准入”又“重管理”。同时结合实际，进一步修订完善了定点医药机构医保服务协议内容和考核指标，出台了定点医药机构考核评价办法。按照“早发现、早预防、早整改”的工作思路，加强了稽核内控和信息服务工作，对经核查确认存在违反医保服务协议等行为的，依法予以拒付医保基金。

在事后监管上，该局严格执行监督检查，强化事后惩戒机制。始终保持打击欺诈骗保高压态势，定期对“两定机构”开展日常稽核监管、专项检查全覆盖，并聘请第三方专业机构不定期对“两定机构”开展医保基金专项检查。同时，积极探索与DRG付费模式相适应的监管执法方式，构建起涵盖审核、稽查和考核评价的多层次监管体系。

全方位强化基层医保服务

不断提升服务质效

医保更便利，保障更有力。

县医保局多举措提升医保经办服务效能。县医保中心窗口全面推行“线上＋线下”一体化综合柜员制，让群众获得感更强、体验感更优。同时，依托10个镇医保所，打造“15分钟医保服务圈”，实现医保服务全覆盖。去年7月，先后实行门诊慢性病网上申报办理，生育津贴“免申即享”等惠民政策，不断提升医保服务效能。2023年5月，县医保局在全县范围开通了居民门诊统筹跨乡镇直接结算，进一步方便群众在基层就近就医。目前，全县所有村卫生室已全部纳入医保定点管理，使参保群众在家门口即可享受医保报销。该局还积极推进医保信息化建设，医保电子凭证激活人数达43万人；持续提升“互联网＋医保服务”能力，村级定点医疗机构全部接入省医保信息平台，医保码结算开通率达到100％；全县定点医药机构医保药品、耗材追溯码信息采集接口改造完成率100％。

县医保局秉承汤阴县丰富的中医药资源，持续加强对中医药事业发展的支持。该局率先在全市开展“中医日间病房”试点工作，将符合住院条件，以中医适宜技术（针灸、推拿）和中药药物治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察，在当天治疗结束后即可离院的“随治随走”的20种中医病症纳入“中医日间病房”进行医保支付结算。根据不同患者的病情需要，患者非治疗期间可不需在院，确因病情改变需要住院治疗的，则退出“中医日间病房”管理，按原结算方法结算，极大地提高了群众看病就医的便捷度。

此外，该局还及时对宜沟卫生院福禄养老中心、城南综合养老服务中心、政泰苑日间照料中心、人和苑日间照料中心、汤阴县社会福利中心等5家医养结合机构进行医养结合定点机构审批验收。5家医养结合机构可开展城乡居民基本医疗保险门诊统筹、职工医疗保险门诊统筹报销，城乡居民参保患者就诊时无起付线，目录内药品、诊疗费可按照60％比例进行现场报销；职工参保患者就诊时无起付线，目录内药品、诊疗费按照在职人员60％、退休人员70％比例进行现场报销。

落实药品耗材集中带量采购

减轻群众就医负担

医保政策的执行程度，是医共体行稳致远的关键所在。

县医保局立足长远打基础，狠抓当前促规范，不折不扣执行药品耗材集中带量采购政策。严格落实全市“三有三不得”制度，积极完善中选药品优先采购和合理使用机制，严格落实按药品通用名开具处方的要求，确保在同等条件下优先使用中选药品。推动集采药品占比持续上升。从2021年，集采药品由7个批次150余种，增加到目前的22个批次600余种。县医保局高标准推进“集采药品进乡村”工作，截至目前，10个镇的村卫生室基本实现集采药品全覆盖，村卫生室集采药品品种最多达100余种，采购金额由2022年10月底的1.5万元，提升到2024年12月底的652万元，打通了低价常用药落地乡村“最后一公里”，让群众在家门口就能买到质优价宜的集采药。

近年来，汤阴县县域内城乡居民患者住院实际报销比从2022年的75％，提高到2024年的77％；县域内城乡居民患者住院次均费用由2022年的4801元/人次，下降到2024年的4753元/人次；2024年住院患者检查检验费用占比为27.17％，相较2023年的28.29％下降1.12个百分点。此外，汤阴县启动“高血压、糖尿病患者健康干预行动”，推进中医传承创新，全县定点村卫生室可开展针刺、艾灸、推拿、手法复位等不少于12种以上的中医药适宜技术诊疗报销，更好地保护和改善了广大群众的身体健康。

据悉，下一步，县医保局将深入贯彻落实县委、县政府关于医共体建设的各项决策部署，聚焦重点，主动作为，充分发挥医保职能，全面巩固和深化医共体建设成效，更好地满足广大人民群众的健康服务需求，以推进医保高质量发展助力全县紧密型医共体建设开辟新局面、取得新成效、展现新优势。