□本报记者 许美美

医保基金是群众的“救命钱”，守好、用好、发展好医保基金关乎群众的切身利益。

2019年1月28日，我市医疗保障局挂牌成立。2019年5月20日，我市被确定为按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革国家试点城市。

两年来，本着以人民为中心的发展思想，以保基本、可持续为目标，市医疗保障局牢牢抓住DRG医保付费方式改革这个“牛鼻子”，大刀阔斧、脚踏实地，解决了我市职工“住院难”问题，“住院贵”的问题得到有效缓解，医保基金收支呈现总体平衡。

医保收支不平衡

改革迫在眉睫

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，是迈向价值医疗和精细管理的重要举措。我市为何急需进行医保支付方式改革？市医疗保障局局长郝利民说：“我们的改革是逼出来的。”

近年，我市职工医保参保人员老龄化现象严重，实际缴费人员少，导致医保基金收入规模小、人均统筹基金少。然而与此同时，我市医疗机构多，医院规模不断扩大，医疗费用不断增加，城乡居民医保医疗费用增幅加大，导致医保基金出现缺口。

“我市自2012年起采用对单个医疗机构实行总额控制下按项目为主的支付方式，但随着社会的发展和医疗水平的提高，弊端日益凸显。”郝利民介绍，近年，我市一些各大医院在用完医保总额后就会出现推诿住院病人的情况，同时医院缺乏医疗成本控制意识，不可避免出现过度医疗，给患者和医保基金带来沉重负担。

以上原因使我市医保基金供给和医疗机构医保基金需求之间矛盾突出，导致我市医保患者出现“住院难”“住院贵”的问题，医保、医院、患者之间的矛盾冲突越来越严重，成为社会关注的热点、群众就医的痛点、医保解决的难点，也成为历年两会上人大代表、政协委员反映的焦点问题。

重压下解难题

改革拉开序幕

DRG全称是按疾病诊断相关分组，是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的疾病诊断相关组，以组为单位打包确定价格、收费、医保收付费标准。

为什么选择DRG付费呢？相对于按照项目付费，DRG付费将药品、耗材、检查转换为医院的成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率。

可是，让医院、医生转变思维模式，真正认识、理解、接受DRG，需要一个过程。地区医院普外科主任赵守魁说：“最开始医生有顾虑，DRG是不是就是谁花超了罚谁？会不会在诊疗过程中束手束脚？病人需要转科室怎么办？”

面对临床医生的一系列疑问，郝利民一次次强调：“我们医保部门及医院的管理层要认真学习、适应、把握DRG的基本原则，但我们不能要求临床医生去适应DRG，更不能要求病人去适应DRG。相反，DRG必须服务于临床需要，医生按诊疗常规和临床路径去工作，并及时正确书写病案记录及病案首页，其他的相关工作不能加压于临床医生。我们明确除基金预算外，所谓DRG分组、权重、结算规则对临床都是开放的，可以根据临床需要适时调整。于是，针对临床特殊情况，医保局实行单议制度，由医保、医院、医生协商解决。”

安阳地区医院副院长张天增说：“DRG不是一味控费，而是在保证诊疗效果的基础上，避免可用可不用的花费。所以，大家通过充分的学习、理解，发现这是实际可行的。”

于是，在一系列准备工作后，多方联动、围绕临床进行的DRG付费改革开始了。“过去检查多了是医院收益，现在变成医院成本，倒逼医院主动控制成本，增效为王。”市医疗保障局相关科室负责人赵常青说。不仅如此，药品、耗材也成了医院的成本，倒逼医院管理药品、耗材的积极性提升，从追求收入规模粗放式增长向追求精细化高质量效益型增长模式转变。

安钢医院骨三科主任李灏说：“拿置换关节举例，同样是报销医保基金4万元，让病人花了5万元，医院要赔7000元，病人花了3万元，医院额外挣7000元，医院和医生无论如何都要作出改变。”

三医联动齐发力

改革成效显著

安钢医院作为全市DRG付费改革中的“优秀生”，党委书记、院长王红建深有感触：“这是一个从院长要跳楼到医院有了新生机的过程。”

2019年，市医疗保障局下达任务后，年终DRG医保支付试运行核算，安钢医院700多万元医保基金得不到清算，变为医院成本，王红建欲哭无泪。痛定思痛，从此，他主动和医保局对接，边学习边干，严格医院管理制度，转变医生思维方式，确保临床医生过渡为医保医生。2020年，该院医保支付清算率达到100%，还额外获得507万元医保基金。

“DRG付费管理中，倒逼医院的医疗服务质量和管理精细化，促使医院通过调整结构、优化流程，缩短平均住院日，提高医疗服务效率。每一位院长都开始主动降低成本、提高运营效益，实现病人满意、医院满意、医保满意。”王红建说。

如今，各大医院住院部护士长都会感慨，病人不用操心报销的事，市医疗保障局比病人问得多、问得清。郝利民说：“安阳的DRG支付方式改革之所以能走下去，非常重要的一点就是医保、医疗双方不断沟通、理解，医保对医疗机构、医生的诉求及时回应。”

2019年，我市市直职工的试点医疗机构住院64035人次，较2018年增长了12.56%，但次均费用有所下降，基金总体收支平衡。2020年，职工医保住院医疗总费用较上年下降了2020万元，居民医保医疗总费用较上年减少了5251万元。全市DRG基金结算率接近100%，试点医疗机构基金补偿比例得到提高。往年住不上院、推诿重患现象消失，参保人员就医负担得到逐步减轻。通过改革，医保基金实现收支平衡。

2020年11月，DRG付费改革进度通过国家专家组评估，我市在全国位于优秀行列，同时获批为第一批模拟运行城市，我市突出亮点工作受到国家医疗保障局通报表扬。2020年，市直14家医疗机构药品费用占比由2019年的27.79%降到24.89%,既让患者享受到药品集中采购改革的红利，也为深入推进“三医联动”创造了有利条件。

补短板找漏洞

改革持续深化

“DRG付费方式在控制医疗费用不合理增长、提升医疗服务技术水平、优化医疗资源配置等方面存在诸多优势，但是同其他支付方式一样，DRG付费方式也存在一定的不足。”郝利民表示。

针对高编高靠诊断、低标准入院、分解住院、转嫁住院费用、推诿重患、服务不足、限制新技术发展等问题，市医疗保障局坚持以问题为导向，坚持付费与监管双管齐下，有针对性地补短板、堵漏洞。

“比如针对高编高套，我们通过监控人次异常病组进行总量控制，针对低标准入院，我们设置了DRG基础组，进行人次或费用总量控制，针对分解住院，除人次人头比考核外，重点审核15日内重复住院病例数据，符合规定的正常结算，不符合的进行单议，针对转嫁住院费用，我们将门诊费用及定点药店相关数据纳入监控范围，设立了举报奖励制度，明确将转嫁费用行为列为欺诈骗保行为，针对推诿重患，为保证急重症患者得到及时有效治疗，住院总费用高于DRG支付标准3倍的入组病例，实行单议核算，针对服务不足，我们将费用极低病例在国家技术规范要求的住院总费用低于DRG支付标准30%基础上提高到50%，防止医疗机构降低服务质量影响患者就诊需求，针对限制新技术发展的问题，定点医疗机构可根据临床需要提出申请，病例实行单议核算，促进新技术发展。”郝利民说。

接下来，市医疗保障局计划进一步优化分组，调整权重，完善政策，使DRG付费改革更加符合安阳医疗实际，最终实现“群众得实惠、医院能发展、基金可持续”的改革目标，惠及安阳百姓。